「入院したら、医療費はいくらかかるんだろう」

共働き・子育て世帯からの相談で、よく出る質問です。

実は、健康保険には「高額療養費制度」という仕組みがあり、1か月に支払う医療費の自己負担には上限があります。上限を超えた分は、あとから払い戻されます。ただ、この上限額は2026年8月の診療分から見直されました。古い金額のまま覚えていると、見積もりがずれてしまいます。今回は、2026年8月からの新しい上限額と、計算のしかたをご紹介します。

目次

1. 高額療養費制度とは「月の自己負担に上限がある」仕組み
2. 2026年8月から何が変わった？
3. 計算例：医療費が100万円かかった月はいくら払う？
4. 対象にならない費用に注意
5. 手続きは2つの方法
6. 医療保険は「公的保障で足りない分」を考える
7. よくある質問
8. まとめ：まず「わが家の上限の目安」を知ることから

高額療養費制度とは「月の自己負担に上限がある」仕組み

高額療養費制度は、同じ月（1日〜末日）に医療機関や薬局の窓口で支払った、健康保険がきく診療の自己負担額が、年齢と所得に応じた上限額を超えた場合に、超えた分が払い戻される制度です。

ポイントは2つです。まず、対象になるのは保険診療の自己負担分で、月ごとに区切って計算します。月をまたいで入院した場合は、月ごとに分けて上限を計算します。次に、上限額は所得によって変わります。所得が高い人ほど上限も高く、所得が低い人ほど低く設定されています。

70歳未満の場合、1つの医療機関ごと（入院と外来、医科と歯科は別々に数えます）に、自己負担が21,000円以上のものだけが合算の対象になります。21,000円に満たない小さな支払いは、合算に入らない点に注意してください。

2026年8月から何が変わった？

2026年8月の診療分から、月の上限額が引き上げられ、あわせて1年単位の上限も新しく設けられました。

共働き世帯に多い区分を例に見てみましょう。70歳未満で、年収の目安が約370万〜770万円の区分（協会けんぽでは区分ウ）の場合、月の上限額は次の式で計算します。

月の上限額 ＝ 85,800円 ＋（総医療費 − 286,000円）× 1%

2026年7月までは「80,100円 ＋（総医療費 − 267,000円）× 1%」でした。式の形は同じですが、基本の額が上がっています。

もう一つの変化が「年間上限」の新設です。2026年8月から翌年7月までの1年間に支払った自己負担の合計が、区分ごとの年間上限に達したら、それを超えた分が払い戻されます。この区分の年間上限は53万円です。月ごとの上限に届かない月が続いても、1年の合計で数えるため、長く通院や治療が続く場合の負担に天井ができた形です。ただし、協会けんぽでは年間上限の分の申請受付は2027年8月からと案内されています。

長く治療を続ける人を守る「多数回該当」は据え置かれました。直近12か月以内に3回以上、上限額に達した場合、4回目以降の月の上限額はこの区分で44,400円のままです。

なお、2027年8月には所得区分をさらに細かくする第2段階の見直しが予定されています。ここでは予定として触れるだけにし、金額は確定したものとして書きません。

計算例：医療費が100万円かかった月はいくら払う？

たとえば、総医療費（10割の金額）が100万円かかった月を考えます。窓口で3割負担の人なら、いったん30万円を支払います。

この区分の月の上限額は、次の計算になります。

85,800円 ＋（1,000,000円 − 286,000円）× 1% ＝ 92,940円

つまり、この月の自己負担は約9.3万円が目安で、30万円との差額である約20.7万円が高額療養費として払い戻される計算です。あくまでモデルケースですが、「100万円の医療費でも、窓口負担がそのまま100万円になるわけではない」という感覚がつかめます。

対象にならない費用に注意

高額療養費制度でカバーできるのは、健康保険がきく診療の自己負担分です。次のような費用は対象外になるのが一般的です。

• 差額ベッド代（個室などを選んだときの追加料金）
• 入院中の食事代
• 健康保険の対象にならない診療や、自由診療の費用

入院が長引くと、こうした対象外の費用が積み上がることもあります。「上限があるから安心」と考える前に、対象外の費用がどれくらい出そうかも、あわせて見ておくのがおすすめです。

手続きは2つの方法

手続きには、大きく2つの方法があります。一つは、事前に「限度額適用認定証」を申請して医療機関に提示する方法です。窓口での支払いが、その場で上限額までにおさまります。もう一つは、いったん窓口で支払ったあと、加入している健康保険に申請して払い戻しを受ける方法です。

どちらの方法でも、上限額そのものは変わりません。入院が決まっている場合や、通院が続きそうな場合は、事前の申請を検討してみてください。申請先や必要な書類は、加入している健康保険によって異なります。

医療保険は「公的保障で足りない分」を考える

高額療養費制度があるからといって、民間の医療保険がまったく要らない、という話ではありません。公的保障でまかなえるのは、あくまで保険診療の自己負担の上限までです。対象外の費用や、収入が減る期間の生活費まではカバーしません。

考え方の順番としては、まず公的保障でどこまで助かるかを知り、そのうえで「足りない分」を民間の医療保険でどう備えるかを考えるのがおすすめです。共働きの場合、入院するのが夫か妻かで、収入への影響も変わります。第1回の必要保障額の記事と同じく、「二人分を分けて考える」視点が大切です。

よくある質問

Q. 月をまたいで入院したら、上限はどうなりますか？
月ごとに分けて計算します。たとえば月末から翌月初めにかけて入院した場合、それぞれの月で上限額が適用されます。1か月でまとめて計算されるわけではないため、入院のタイミングによって負担が変わることがあります。

Q. 家族の分を合算できますか？
同じ健康保険に加入している家族で、条件を満たせば世帯で合算できる場合があります。ただし、70歳未満は1つの医療機関ごとに21,000円以上の自己負担だけが対象になるなど、合算のルールがあります。詳しくは加入している健康保険に確認してください。

Q. 2026年8月より前の診療分も、新しい上限額になりますか？
いいえ。新しい上限額は2026年8月の診療分から適用されます。それより前の診療分は、当時の上限額で計算されます。

まとめ：まず「わが家の上限の目安」を知ることから

高額療養費制度は、医療費が高額になったときの大切な支えです。2026年8月からの上限額は、共働き世帯に多い区分で月およそ9万円台が目安になり、年間上限も新しく設けられました。

「もし入院したら、いくらかかるのか」を考える第一歩は、自分の所得区分での上限の目安を知ることです。そのうえで、対象外の費用や収入の減少分も含めて、わが家の備えを考えてみてください。

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※この記事は一般的な情報提供を目的としたもので、個別の商品をおすすめするものではありません。金額は2026年8月診療分からの制度をもとにした一般的な例で、加入する健康保険や家族構成、診療の内容によって異なります。最新の上限額や手続きは、加入している健康保険（保険者）にご確認ください。